政、商、医三方制约

用较低保费实现较高保障

对比政府自办，太原的政企合办大病保险究竟有哪些优点？

——大病制度的科学性和可持续性增强了。“保险公司利用长期积累的寿险经验数据，定期对大病保险业务的经营情况和相关数据进行深入分析，为社保部门各项政策的制定提供数据支撑。提高支付限额、扩大慢性病报销病种范围、增加报销药物等措施能实现稳妥推进，跟保险公司的‘会算计’离不开。”中国人寿太原分公司总经理张文庆说。

——大病保险制度的运行效率提高了。太原市医保中心主任欧阳湘晋认为，商业机构的参与，不仅帮政府减轻了增设人力及机构的压力，降低了大病保险制度的运行成本，也充实了对过度医疗、挂床住院等不合理医疗行为的监督力量，防止医保基金的跑冒滴漏。“双方成立了审查组，向医院派驻代表，强化对医疗行为的管控。保险公司发挥专业优势审核医疗行为，医保中心行使管理职能惩错纠偏，在遏制过度收费、引导合理消费以及优化医疗服务上取得明显成效。”张文庆说。

——对参保人员的服务水平提升了。保险公司投入人员、设备，在医保中心设立大病医保服务窗口，接案、初审、调查、理算、复核、赔付，一站式服务。

数据也可佐证：2005年起，太原大病保险保费标准为每人每年96元，对应的支付封顶线为20万元，如今保费标准未变，在国内处于中低水平；但支付封顶线已提至40万元，保障水平在中部六省市中居前。

“余利”还应补职工

保费动态调节，经营透明公开

太原的探索仍面临一些难题：

2008年，中国人寿太原市分公司大病医保业务经营曾出现亏损。“亏损是多种因素共同作用的结果。” 张文庆说，随着退休人员占参保人员比重逐年增加，以及发病率上升，重病、绝症人数增多，全市职工大病医保受益人次几乎逐年翻倍。此外，受医疗服务标准、医药价格增长等因素影响，医保赔付金额增长迅速。

按照中国人寿的测算，目前96元保费标准，恐难“维持”几年，长远看有提高的必要。他们建议：参考基本医疗保险的做法，按社会平均工资0.3%—0.5%的比例，从医保基金中提取大病保险保费。

医保中心则认为，保费动态调控后，保险公司的经营利润也应为提升参保职工保障水平所用。2008年，中国人寿通过建立风险备用金管理制度，用以调剂大病业务盈亏。比如保险公司前一年基金结余，而次年不足时，用上年“基金池”中的基金进行弥补。但如果“基金池”积累不足时，仍没有能建立一种基金盈亏调节机制去解决历年持续亏损的补偿问题。

专家指出，大病保险制度中，既要确保承办公司“保本微利”，也要防止商业机构过多“占有”参保人利益。因此必须对保险公司该项业务经营的“透明化”做出高标准要求。过去十年，太原做法的相对高效值得肯定，但在新时期、新政策和百姓的新期待下，太原城镇职工大病险仍有亟待完善之处。