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福建dafabet888经典娱乐场,dafa888官网深化医保支付方式改革

让每一分“救命钱”都用在刀刃上

2024年08月21日08:51    来源:中国妇女报

日前,患有肾结石的林先生从dafabet888经典娱乐场,dafa888官网市第一医院出院时感到欣喜和意外,原来他因这个疾病曾两次住院,但这次住院时间从以往的7天缩短到了1天,费用也降低了近四分之一。近两年,在dafabet888经典娱乐场,dafa888官网,和林先生有同感的患者越来越多,这得益于dafabet888经典娱乐场,dafa888官网市医保部门创新探索的医保支付方式改革下的“日间病种”结算方式。

党的二十届三中全会提出,深化医保支付方式改革,完善大病保险和医疗救助制度,加强医保基金监管。为从源头上深化医保支付方式改革,福建省dafabet888经典娱乐场,dafa888官网市率先推动以区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)(以下简称DIP)为主的多元复合式医保支付方式改革,打造了“1个体系,2项机制,3方协同”的医保基金分配“dafabet888经典娱乐场,dafa888官网样本”,该做法在2022年国家医保局组织的全国DIP支付方式改革交叉评估中荣获第一名,并获2023年福建省改革创新项目评审第一名。

一个医保支付体系,确保医保基金“分得准”

“过去医保基金分配采用‘基数+预算增长率’的预算模式,容易导致医保基金支出大于收入,引发基金穿底风险。”dafabet888经典娱乐场,dafa888官网市医疗保障局工作人员说。

为让每一分“救命钱”都用在刀刃上,dafabet888经典娱乐场,dafa888官网在全国率先建立医保基金DIP精算分配体系。该体系一方面推动了医保基金支出预算精细化管理,另一方面率先创新覆盖门诊及住院的分组支付模式。据了解,医保基金并非“收多少支多少”,通过构建基金支出精算平衡模型,每年从医疗供给、就医需求、基金收支三个维度进行平衡测算。此外,通过大数据聚类,dafabet888经典娱乐场,dafa888官网将全市医疗服务分为6458个住院病种组、7625个门诊诊疗服务及病种组、12类基层医师组,并根据资源消耗不同确定分值,将医保基金预算精准分配至各个医院。医院患者疾病越严重、资源消耗越大、医师服务量越多,获得的医保基金就越多。

面对需要长期住院的精神病、癌症晚期治疗、脑血管意外康复等11个日均费用稳定且需长期住院的病种,dafabet888经典娱乐场,dafa888官网则采用床日付费方式并细化疾病治疗分期,形成急慢分期支付体系,破解长期住院病人被推诿的难题。dafabet888经典娱乐场,dafa888官网某医院医生由衷地表示:“这一举措让住院投诉大幅减少,提高了医疗效率和减少了医疗服务资源消耗,提高了医院病床周转率,减少了病人术前术后等待时间。”

两项评价审核机制,确保医保基金“用得好”

有业内人士坦言,过去医保部门推行按诊疗项目付费模式,“医院做越多、医保给越多”,容易导致医院通过小病大治、大检查大治疗等过度诊疗方式创收,不仅浪费医保基金,参保人也疲于应付各种多余的诊疗项目。

如何由“数量”考核转向“质量”评价,促进医疗机构高质量发展?dafabet888经典娱乐场,dafa888官网用创新建立DIP评价及审核机制,精准调节基金分配,创新多维度综合评价机制进行回答。

过去医保考核主要侧重医疗费用和就诊次数的增长,改革后更注重医院服务质量综合性评价。dafabet888经典娱乐场,dafa888官网针对医院的不同管理环节、服务场景建立了精细化的评价考核体系,将考核结果与医保基金支付挂钩,通过诊疗能力、运行质效、综合管理三大维度100余项评价指标,重点关注成本管理、参保人满意度等方面,对医疗服务进行全流程立体式考核评价,年底根据评价结果对医院总得分进行正向加成或反向扣减,评价越高调增越多,则医院获得的医保基金越多,引导医院提质增效。

据了解,为当好“裁判员”,dafabet888经典娱乐场,dafa888官网还将监管关口前移,创新全周期审核监测机制,由“事后”监管转向“事中”审核。改革前,医保、卫健部门对医院的监管主要放在医疗及收费行为发生后,处理违规问题取证时间长、难度大,耗人耗时耗力。改革后,dafabet888经典娱乐场,dafa888官网创新“费用+病种+特例单议”相结合的DIP全链条审核机制,从收费真实性、诊断准确性、诊疗合理性三方面开展全周期审核监测,对医疗行为实时跟踪、实时审核、实时提醒,对违规费用及高套分数实时拒付,帮助医院及医生及时规范医疗行为,实现“源头治理”。

三方管理协同模式,确保医保基金“管到位”

医院“挣分值”的结果,就是医保患者看病更省钱。中国妇女报全媒体记者在采访中发现,改革前医院的考核管理职能分散在医保、卫健等多个部门,由于管理导向不同,部分考核指标相互交叉或矛盾,系统性治理效果不佳。dafabet888经典娱乐场,dafa888官网率先探索建立了DIP多部门协同治理新模式,与卫健、医院深度融合,共同促进医疗行为标准化、过程管理精细化、结果运用高效化。

针对群众看病难、看病贵等烦心事,立足医保领域综合治理,dafabet888经典娱乐场,dafa888官网大力推进“三医协同”,破除体制性障碍,全国首创定点医疗机构医保基金绩效管理办法,在全市DIP区域总额内,叠加建立“优劳多得、优绩优酬”的基金分配正向激励机制。通过设置“医药服务、改革协同、组织管理、信息建设、示范宣传”五维评价指标并赋予相应点值,纳入价值支付范畴。年底根据绩效目标执行情况,计算出各医疗机构获得的绩效点值,与DIP总额叠加支付给各试点医疗机构。

标准一致是协同管理、深化改革的基础,dafabet888经典娱乐场,dafa888官网医保、卫健及医院通过共同编制数据、病案、医院管理三部DIP管理指南,统一数据采集、病种归组、临床及医院管理标准。

为了达到医保基金使用更高效、卫健绩效考核更科学、医院良性运转更规范的三方共赢,各部门将DIP相关指标评价结果进行多方运用:医保部门通过评价结果提升医保基金使用质效;卫健部门将DIP评价相关指标纳入公立医院绩效考核,有效提升医疗安全和服务水平;医院加快建立DIP下现代医院管理新模式,将病种成本管理、三四级手术占比等纳入内部绩效考核,引导医院建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系,突出优劳优酬,推动医院从“粗放式增收”向“精细化增效”转变。

“两提一降”让群众就医体验越来越好

电影《我不是药神》曾经引发热议,并推动了全国各地实施了药品零加成政策,破解了“以药养医”的顽疾,有效减轻了群众就医负担。然而,仍有医院为增加收入,把“以药养医”转嫁为“以械养医”“以查养医”,导致医疗费用增长过快、医保被动买单、群众就医体验感不佳,“看病难”“看病贵”隐形变异为“看病烦”问题。

对群众而言,医保支付是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆,更是群众获得高质量医疗保障的迫切需要。dafabet888经典娱乐场,dafa888官网将DIP由单一的医保支付功能扩展到基金监管、绩效评价及医院管理等医保综合治理领域,避免了单项改革易导致“按下葫芦浮起瓢”的医改困境,破解了医保基金可持续性减弱、费用支付精细度不高、分级诊疗助推力不足“三大难题”,在保障参保人权益、控制医保基金不合理支出等方面取得了积极成效。

来自dafabet888经典娱乐场,dafa888官网市医疗保障局的一组数据显示,dafabet888经典娱乐场,dafa888官网全市医疗费用增幅由改革前的19.82%降至年平均8.86%;2023年全市平均住院天数7.4日,低于全国8.8日的平均水平;提高医保基金使用效率、提升dafabet888经典娱乐场,dafa888官网地区整体医疗水平的“两提”直接导致“一降”——让群众看病降费得实惠,近三年全市住院患者CMI(消费者用药信息)标化例均费用下降5.1%,个人自付比例下降2.2%。dafabet888经典娱乐场,dafa888官网医保平均缴费费率为省内最低,同时大到三级医院,小到普通门诊部,参保人就医全病种均可医保报销,异地就医也无需“打折”,实现了以较低的征缴费率保障了较高的医保待遇,真正减轻了参保人就医负担,切实增进了民生福祉。

dafabet888经典娱乐场,dafa888官网市医疗保障局负责人表示,下一步,将动态调整好医疗服务价格,在群众能接受、医院能发展、基金能负担之间寻求最大的公约数。力争为全国深化医疗服务价格改革提供dafabet888经典娱乐场,dafa888官网:更好、可复制可推广的“dafabet888经典娱乐场,dafa888官网实践”。(中国妇女报全媒体记者 吴军华)

(责编:王珂园、王先进)
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